慢性口腔炎,又称复发性口疮、复发性口腔溃疡。患者长期口腔黏膜溃烂,舌边尖生,时好时坏,无休无止,十分苦恼。这个病究竟是炎症、内分泌失调还是维生素缺乏所导致的?至今众说纷纭,用西药治疗也不理想。

从中医病机上分析,这种病也很不单纯,大致可以分为湿热内蕴、虚火上浮两大类,无论哪一类,一旦治疗有效,当谨守病机,密切观察证候的变化,细心调节方中的药物,处理好滋阴、清热、燥湿、温阳、潜镇等药物之间的相互关系,用寒远寒,用热远热,化湿不过燥,滋阴不过腻,以免顾此失彼,持以时日,才能完全治好。

湿热内蕴分为以下四种情况:如上焦心火旺盛,热重于湿,导致口舌生疮,则红肿热痛,舌边尖红、苔黄厚而干,心烦失眠、多梦,且每因睡眠不好而复发。宜于清热养阴,用黄连阿胶汤。

如湿热中阻,虚实相兼,寒热错杂,患者口舌生疮,舌苔厚腻,黄白相间,兼有心下痞胀、不欲饮食、经常腹泻等,宜于温清并用,补泻同施,用甘草泻心汤。

如下焦湿热流连,气阴俱损,导致口舌生疮,患者多有舌红、舌体瘦、苔薄黄,腰酸膝软,男子遗精,女子白带黄等,宜于清热燥湿、坚阴益气,用三才封髓丹。

如阴血不足为主,又有湿热内蕴,导致口舌生疮,往往红肿不明显,舌苔薄黄而有津液,小便黄,大便偏干。宜于养阴清热利湿,用甘露饮,或用耿鉴庭治疗口疮复发方。

虚火上浮的病机,多为阳虚于下,火浮于上,出现上热下寒、上实下虚的见证,患者口舌生疮,但舌淡红,口不渴,或渴喜热饮,且面色浮红,手足发冷,宜于滋阴潜阳,引火下行。证属痰火互结的,用《疡医大全》引火汤;证属阴虚湿热而阴病及阳、久治不愈的用导阳归肾汤。

附方1

《伤寒论》黄连阿胶汤加减(彭坚经验方)

黄连10g芍药10g黄芩5g阿胶10g石斛15g合欢皮10g生地10g麦冬10g莲子心5g乌梅10g

用方心得:

方出自《伤寒论》,治疗“伤寒二、三日,心中烦,不得眠”。方中以黄连清心火,黄芩解郁火,芍药、阿胶、鸡子黄滋阴养血安神,使火不炽,水不亏,则心烦、失眠诸症可除。用方心得从我的临床经验来看,大部分因为熬夜或失眠而引起口疮者,本方可用。本方的作用为苦寒清热、酸苦坚阴、酸咸养阴,适合于阴虚火炽的病机,但以心火炽盛为主。失眠为其主症,为其因;口疮为其兼症,为其果。我去方中的鸡子黄,加生地、乌梅、麦冬、石斛滋养心肝、肺胃之阴,莲子心、合欢皮清心安神。如果舌红干瘦,大便秘结,则是阴伤较重,当酌情减少芩连之苦燥,加麦冬、生地、玄参、石斛、乌梅等大队甘寒酸咸之品,以养阴润燥;如果舌红干瘦,上有薄白苔,而又大便溏,则尚有脾虚湿邪不化的一面,当再加山药、薏苡仁、茵陈、藿香,以健脾渗湿,芳香化湿。

附方2

《伤寒论》甘草泻心汤

党参15g干姜10g大枣10g炙甘草15g黄芩10g黄连5g半夏10g

用方心得:

本方在《伤寒论》中用于治疗心下痞满、干呕心烦、肠鸣下利、食谷不化等证候,类似于现今所说的急、慢性胃肠炎或胃肠功能紊乱。在《金匮要略》中,又用于治疗狐惑病,类似于现今所说的口眼生殖器综合征。方中以炙甘草、党参、大枣健脾益气,半夏和胃降逆,干姜温中,黄连、黄芩泻火,通过辛开苦降来调整胃肠气机。

从我的临床经验来看,本方所适合的病机为湿热内蕴,虚实相兼,寒热错杂。其遣方用药的立意,与乌梅丸相似,但本方的重点在中焦脾胃,药性偏凉;乌梅丸的重点在下焦肝肾,药性偏温。甘草泻心汤用于治疗比较复杂的口眼生殖器综合征,尚须适当加减,并配合外用药物,才能更好地保证疗效。

附方3

《卫生宝鉴》三才封髓丹

党参10g天冬10g熟地黄10g黄柏15g砂仁5g甘草10g肉苁蓉10g

用方心得:

本方以天冬滋肺阴、熟地补肾精、人参益心气而谓之天、地、人三才,合封髓丹中的黄柏、砂仁、甘草3味药,名三才封髓丹。《医理真传》解析说:“按封髓丹一方,乃纳气归肾之法,亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,脾也者,调和水火之枢也,独此一味,三才之义已具。况西砂辛温,能纳五脏之气而归肾,甘草调和上下,又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓。其中更有妙者,黄柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化阴。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火既济,而三才之道,其在斯矣。此一方不可轻视,余常亲身阅历,能治一切虚火上冲,牙疼,咳嗽,喘促,面肿,喉痹,耳肿,目赤,鼻塞,遗尿,滑精诸症,屡获奇效,实有出人意料,令人不解者。余仔细揣摩,而始知其治方之意,重在调和水火也。”

从我的临床经验来看,本方适合的病机为气阴两虚,下焦湿热蕴结,或湿热蒸腾于上。故本方所治的口疮患者,当有头晕,腰酸膝软,男子梦遗,女子带黄,小便黄,舌红,舌苔黄腻等见证。另外,原方是制成水丸,用肉苁蓉煎汤送服,后世很多医家及方剂学教材在解析本方时,竟然忽弃了肉苁蓉,这是一个失误。丹道医家和江湖医生喜用丹药常常配以药引或叫做丹头,每一种药引都有其特殊作用,其中包含一些诀窍、要细心品味才能体会到。在这首方中,肉苁蓉一方面温肾阳,更重要的是引火下行,使得龙雷之火归于肾。可见,这味丹头的作用是不可或缺的。煎汤也当用肉苁蓉。

附方4

《局方》甘露饮

生地黄10g熟地10g天冬10g麦冬10g石斛10g黄芩10g枳壳10g茵陈10g枇杷叶10g炙甘草10g

用方心得:

这首方是治疗阴虚湿热的主方,方中的二地、二冬名固本丸,滋养肺肾之阴,加上石斛养胃阴,上、中、下三焦的阴虚均能固护;清热的药物只有一味黄芩,说明火热不盛,而且是隐而不彰的郁火;茵陈淡渗利湿,炙甘草和胃,枇杷叶、枳壳降肺胃之气,以利于湿热的排除。

从我的临床经验来看,凡病机属于阴虚夹有湿热,是最难治疗之证,难就难在病情总是缠绵不已,不易断根,治疗时,必须兼顾阴虚、湿、热三头,用药难以掌握分寸,稍有过分,即伤害到另一方面。治疗阴虚湿热的方剂也不多,本方是非常有效的一首。唐容先生有一本名为《医学见能》的临床通俗著作,经秦伯未先生校订出版,但发行数量不多,鲜为人知。20年前,我从凌可与先生那里得知,湖南中医临床家王足明老中医一生最欣赏该书,从中获益很多。我从此注意阅读本书,感到书中唐容川用得最活的即本方,不仅用其治疗口腔溃疡,凡是上、中、下焦阴虚湿热的病症,适当加减,均有卓效。

附方5

治口疮复发方(耿鉴庭创制方)

肉苁蓉15g玄参15g黄精10g石斛10g玉竹10g绿萼梅10g藿香5g灯莲子心5g竹叶心5g

用方心得:

本方共10味药,以肉苁蓉温肾阳,又能引火下行;玄参滋肾阴,又能降火解毒;黄精益脾阴,石斛养胃阴;玉竹润肺健脾,兼去湿热;藿香散脾火,梅花调肝气;灯心、莲子心、心轻泻心火。诸药相合,组方别致,用药讲究,考虑周全,五脏阴阳湿热的调摄,均在一方之中。

从我的临床经验来看,本方与甘露饮在滋阴清湿热方面,有异曲同工之妙,而侧重点又有所区别。两方的相同之处在于:都以滋阴固本药物为构方主体,佐以调理气机清利湿热之药,凝重而不避滋腻,流动而不伤正气。不同之处在于:本方侧重化脾湿,清心火,调肝气,患者可兼见心烦失眠、肝气不舒等症;甘露饮侧重清肝经郁火、胆经湿热,降肺胃之气,患者可兼见呃逆、脘腹饱胀等。相比之下,本方的用药更轻清灵动。能够掌握好这两首方的机理,随证调节,对于阴虚湿热引起的慢性口腔溃疡即可得心应手。耿鉴庭先生的这首方,很少有人识得和介绍,近年来,我常应用于临床,作为甘露饮的补充,发现其确有其不可替代的妙用。

附方6

《疡医大全》引火汤

熟地黄30g山药12g山萸肉12g茯苓15g玄参30g五味子6g白芥子1g肉桂3g

用方心得:

本方即六味地黄丸去泽泻、丹皮,以熟地滋肾,山药、茯苓健脾渗湿,山萸肉补肝,加玄参滋阴降火,白芥子利气豁痰,五味子益肾固精,肉桂温肾纳气。全方共奏补肾温阳,降火化痰,引火归原的作用。

从我的临床经验来看,本方适合的病机为阳虚于下,火浮于上,痰火互结,故其口疮症,除了面红足冷等上热下寒证之外,当有咽喉疼痛,喉中有痰梗塞等。如无咽喉有痰下梗塞之症,当用《疡医大全》另外一首引火汤:熟地90g,巴戟天10g,麦冬30g,天冬30g,卷茯苓15g,五味子6g。我在临床不喜用肉桂,因为肉桂不同品种之间的质量差别很大,上等肉桂,简称上桂、油桂,质地沉着,富含油脂,香气浓郁,入口味甜,主要靠从越南进口,与一般肉桂的价格相差数十倍。并且,肉桂只能研末冲服,不可煎煮,如此才能起到引火归原的作用。否则,汤药下咽,口舌疼痛必定加剧,这不是方剂之过,而是医生不识药性之过。我年轻时因为用肉桂引火归原,反而致火升的教训不少,后来发现从傅青主开始,很多医家就已经认识到巴戟天可温肾阳,暖冲任,引火归元,且无动火伤阴之弊,从《疡医大全》所载以上两首引火汤来看,用巴戟天替代肉桂是完全可行的,故凡须用肉桂之处,我常代之以巴戟天,现代中医喜用仙茅、仙灵脾代替附子、肉桂,我则用巴戟天仙灵脾代替之。

附方7

导阳归肾汤(邹云翔创制方)

生地10g玄参10g麦冬15g石斛10g黄柏3g黄连1g龟甲10g甘草3g肉桂6g蒲黄10g

治疗口腔溃疡、扁平苔藓、口腔黏膜白斑病等。

用方心得:

本方以生地、玄参滋肾阴,黄柏清肾中之火;以麦冬、石斛养胃阴,黄连泻胃中之热;甘草和中。从阴虚湿热着手,立意与前面的黄连阿胶汤、甘露饮并无大的区别,不同之处在于:本方再以龟甲潜阳,肉桂引火下行,蒲黄活血、消肿、止痛,使得全方具有应对复杂病机的能力,故对于湿热久羁,阴损及阳,虚火上浮,肿痛不消的口腔溃疡,是比较适合的。

验案1慢性口腔炎?上颌脓肿

曾某,女,69岁,望城县人,务农,年1月22日初诊。

患口腔溃疡30余年,近几年来反复发作,每月两三次,每次7天以上才逐渐痊愈,隔几天又复发,1个月之内难得几天舒适。称服过的中、西医药无数,无一有效。最近一年,溃疡疼痛延伸到咽喉,凡食辛辣、油煎、干硬的物品,都使溃疡、疼痛加剧,大部分时间只能吃清淡的蔬菜和稀饭等半流质食物。察其面色红润,体格尚强,舌偏红,中心有黄腻苔,舌边尖有两三个小疱,上颌至咽喉红肿,疼痛剧烈,右上颌前半部有1cm×0.5cm左右橄榄形溃疡,溃疡面上充满蛋黄色质地致密的脓液,口不渴,大便秘结,脉细滑。当清热解毒,引火下行,拟用引火汤加减:

熟地黄30g生地黄30g怀山药12g山萸肉12g茯苓15g五味子6g白芥子10g巴戟天10g玄参30g板蓝根30g土牛膝30g虎杖30g7剂

1月30日二诊:服上方后,咽喉疼痛消失,舌边尖疼痛未减轻,服药时大便通畅,停药后,大便仍然干结,上颌部红肿,溃疡及脓液仍在,舌脉同前,宜滋阴清热,拟用甘露饮加减:

生地黄30g熟地黄10g麦冬15g天冬10g黄芩12g石斛25g茵陈15g枇杷叶10g人中白10g(布袋包煎)胡黄连10g蒲黄10g(布袋包煎)7剂

2月7日三诊:服上方后,舌边尖疼痛好转,脉舌同前继续治疗上颌部脓肿,拟用汤剂仙方活命饮加减,丸剂醒消丸加减:

金银花15g浙贝10g乳香10g没药10g花粉10g赤芍10g白芷5g穿山甲5g皂角刺10g甘草10g玄参30g石斛10g大黄3g虎杖30g7剂

麝香1g牛黄1g乳香10g没药10g明雄黄3g胡黄连5g熊胆5g梅冰片3g儿茶10g

研末,装胶囊,每日3次,每次5粒,饭后开水送服

2月14日四诊:服上方后,大便通畅,有时日三四次,胃部有时不舒,口渴,舌边尖疼痛稍微减轻,上颌红肿消退,溃疡部脓液减少,已经出现凹陷,舌微红,苔薄黄,脉细缓。仍用前法,汤、丸并进,处方:

金银花15g浙贝母10g皂角刺10g甘草10g天花粉10g穿山甲5g生地黄30g玄参30g石斛15g神曲10g(布袋包煎)10剂

麝香10g牛黄10g乳香10g没药10g明雄黄3g梅冰片3g朱砂3g熊胆4胡黄连10g儿茶10g白及10g

研末,装胶囊,日3次,每次5粒,饭后开水送服。

2月26日五诊:服上方后大便通畅,口渴减轻,胃部未见不适,舌痛也有所减轻,前些日子正逢过年,尝试吃一点硬物,不见复发,上颌溃疡部脓液只剩下绿豆大一点,暴露出大约0.2cm深的凹陷,色黯红,舌淡苔薄黄,脉细缓,汤剂改用引火汤加减,丸剂仍用上方加减,处方:

熟地黄30g生地黄30g山药12g山萸肉12g茯苓15g玄参30g五味子6g白芥子10g肉苁蓉30g巴戟天10g7剂

麝香10g牛黄10g乳香10g没药10g明雄黄3g梅冰片3g朱砂3g熊胆4g胡黄连10g儿茶10g白及10g白蔹10g琥珀10g三七10g血竭10g

研末,装胶囊,日3次,每次5粒,饭后开水送服。自从服此方后,口腔溃疡两年多未发。

治疗心得:

慢性口腔炎又称口腔溃疡、复发性口疮,至今为止,该病到底属于炎症?维生素缺乏?内分泌失调?西医界仍然没有定论,而且,无论从哪个角度治疗,西药效果都不理想,大部分患者通过清淡的饮食,有规律的生活,可以暂时自愈,但不久又复发,有的可以迁延几十年,在饮食方面的禁忌颇多,触之易发。最近还有人提出:肝炎病毒有可能通过口腔溃疡这一途径进入人体,这些无疑都给患者带来身体上的痛苦和精神上的压力。从我治疗的病例来看,该病属于阴虚夹湿热者居多,用甘露饮加减非常有效,可以断根,但须讲究用药的艺术,因为湿性缠绵,古人形容治湿如“抽丝剥茧”,不能性急,医者在运用甘露饮时,须处理好阴虚、湿、热三者的矛盾,滋阴不宜太腻,以免助湿留邪,化湿不宜太燥,以免伤阴助热,清热不宜太凉,以免伤阳生湿,根据病情审时度势,灵活加减。同时,要劝慰患者耐心治疗,经过数十天才能治愈。然而,本案的情况比较特殊,咽喉疼痛、口腔溃疡、上颌脓肿并见,一诊时,见咽喉疼痛突出,先用引火汤加玄参、板蓝根、土牛膝等,使得咽喉疼痛得以迅速消除,二诊以甘露饮加减治疗口腔溃疡,三诊专门针对上颔部的脓肿进行治疗,据患者解释,患处已经存在很久了,有人建议取样做个镜检,但医患两方面都不积极,因患处不痛,故拖延至今。此为脓肿,因火毒所致,恐变生癌症,故用仙方活命饮合醒消丸,煎剂、胶囊并投,迅速见效。三诊继续排脓解毒,四诊则在三诊的基础上敛疮生肌。

用药心得:

该案有本人的两处用药心得:其一,严重的口腔溃疡在对证药方中可选加人中白、胡黄连,此2味药是治疗口腔溃疡的专药。尤其是人中白,据《本草纲目》记载:“降相火,消瘀血,盖咸能润下走血故也,今人以之治口舌生疮,用之有效,降火之验也。”其二,咽喉疼痛属于火热者,常采用民间验方,以大剂量玄参、板蓝根、土牛膝加入对证方中,降火解毒止痛,见效很快。

验案2口腔溃疡

池某,男,73岁,湖南长沙市人,年10月30日初诊。

患者口腔溃疡30余年,经多方治疗不效,原来每月发作2、3次,每次溃疡疼痛3、5天,即可自愈。多年来,不敢吃辛辣味重之品,饮食清淡,尽量多吃水果,新鲜蔬菜。近年来,发作十分频繁,几乎每天都发,此起彼消。察之见舌部溃疡灶数个,疼痛剧烈,语言亦受影响,不能吃硬物,只能喝粥,面色红润,大便素干结,解之极臭,舌胖肿胀,津液多,但舌质红绛,苔黄厚,舌中心呈焦黑色,口干,思冷饮,不能多喝,脉弦数。内服用泻黄散合甘露饮,外用含漱方:

藿香10g栀子10g石膏30g防风10g生甘草10g生地15g麦冬15g耳环石斛10g黄芩15g胡黄连10g茵陈15g7剂。

含漱方:蒲黄10g五倍子10g人中黄10g

七剂,水煎,每次含一口,在口腔中停留3~5分钟,即吐掉,每日多次。

11月8日二诊:药后口腔两边已不痛,言语稍清晰,舌痛亦减,舌左侧仍有3、5个溃疡灶,且病灶与舌根有伪膜覆盖,膜擦即去,舌红,肿胀稍减,黄苔中稍焦黑,大便仍偏干,脉弦数。守前方,调整含漱方:

藿香6g栀子10g石膏30g防风6g生甘草10g生地15g麦冬15g耳环石斛10g黄芩15g胡黄连10g茵陈15g玉竹20g七剂

含漱方:蒲黄10g五倍子10g秋石10g

七剂,水煎,每次含一口,在口腔中停留3~5分钟,即吐掉,每日多次。

11月15日三诊:药后感觉舒服,舌痛减轻,然而涎液渐增,不能自禁,溃疡灶及伪膜覆盖处之伪膜减少、变小,大便不畅,舌红绛,苔黄厚稍腻,中焦黑色变浅,脉弦数。仍然用上方加减,嘱药后可稍有腹泻,无碍:

藿香6g栀子10g石膏30g防风6g生甘草10g生地15g麦冬15g耳环石斛10g黄芩15g胡黄连10g茵陈15g玉竹20g芦荟3g7剂。

另外,用成药鲜竹沥口服液,每天4支。

药煎好后,早晚各服1次,每次加入鲜竹沥口服液2支。

含漱方如前:蒲黄10g五倍子10g秋石10g7剂,水煎,含漱。

11月22日四诊:药后稍腹泻,然泻后感到舒畅,涎稠如清稀胶水状,较多,下滴不能自禁。舌红苔黄,厚度较前诊减轻,舌中焦色浅,但仍可见,脉弦。用上方合宣清导浊汤:

藿香6g栀子10g生地30g麦冬30g黄芩15g茵陈15g枳壳10g耳环石斛10g人中黄10g芦荟3g猪苓10g蚕砂10g皂荚10g石膏30g寒水石15g滑石30g7剂

11月29日五诊:服上方后,病情大为好转,患者欣喜之情洋溢于面,口中已经不流涎水,讲话流畅,舌溃疡病灶消失,唇红,舌红苔中央少许黄焦,较前诊焦色更浅,唯近两天食上火之物,内唇下侧发小溃疡1、2处。仍然守上方,制成药丸:

藿香30g栀子50g生地90g麦冬60g玄参60g黄芩30g茵陈30g耳环石斛30g人中黄30g芦荟30g蚕砂30g皂荚30g石膏60g寒水石60g滑石60g猪苓50g草决明50g马勃30g木蝴蝶15g五倍子30g

一剂,为水丸,每天2次,每次9g。

服上方后,2个多月来,口腔溃疡不再发作,大便通畅,每天都有,察之舌淡红,苔薄黄,脉弦细。嘱再做1剂药丸,以巩固疗效。

治疗心得:

口腔溃疡是一个目前找不到具体发病原因的慢性病,该病最大的特点是缠绵不愈,可以持续几年甚至几十年。从我的临床经验来看,大部分患者属于中焦湿热夹阴虚,用甘露饮加减,对于病情较轻者有很好的疗效。但本案病情严重得多,不仅病程长达30余年,近年来几乎每天发作,满嘴都是,而且舌象提示了一种十分复杂的病机:舌质红绛,是热入血分之征;却又红胖肿胀,津液多,即内有湿毒;舌苔黄厚,中心焦黑,加之大便极臭,则为火毒炽盛。这种舌象极为少见。一诊、二诊、三诊,用泻黄散合甘露饮,以中焦为主,清湿热,养胃阴,先加胡黄连、后加芦荟,凉血、解毒、通便,情况有所好转。然湿毒渐起,从舌面上可以看到一层白色的伪膜,拭之即去,旋即又生,口中涎水欲滴,唾之不尽,说明光从中焦芳化湿热,力量显然不够,何况养阴之品滋腻,导致湿毒加重,故四诊用甘露饮合宣清导浊汤,守中焦,开下焦,令湿毒、火毒从二便而去,果然获得显效。因为患者病程较长,不易根治,最后做成药丸缓图,巩固疗效。本案邪气虽实,但患者体质甚好,正气不虚,这也是获得疗效的一个重要因素。

用药心得:

本案用芦荟、决明子、马勃、木蝴蝶,学自朱良春老的经验。《朱良春医集》云:“朱老治疗脾经积热之口疮,以苦泻为重点,参用解毒护膜、生肌之品,常应手收效。可用芦荟,配合决明子、马勃、木蝴蝶、甘中黄等。芦荟苦寒,入心、肝、脾三经,除善折肝火通便亦善泻脾经湿热,《儒门事亲》曾以其配合使君子治疗小儿脾疳。决明子能清肝、和胃、通便,朱老历验其为治疗消化性溃疡之效药,并引申于治疗口腔溃疡,它与芦荟相伍,诱导下行,使淫热从下而泄,遂不至炎上为患。马勃、木蝴蝶同用,清泄邪热,保护溃疡面,加速其愈合。甘中黄有良好的清热解毒作用。”甘中黄即人中黄,秋石即人中白的精制品,前者长于解毒凉血,后者长于滋阴降火,二者都是治疗咽喉、口腔病的要药。

验案3口腔溃疡

刘某,男,33岁,长沙市人,年10月6日初诊。

患者有口腔溃疡病史十多年,舌头及口腔黏膜反复溃疡,从未停歇,每个月仅有四五天愈合。数年中,曾经到长沙、武汉、医院,寻找著名口腔科专家治疗,未取得效果。又找过本省数位名中医开方,用过导赤散、泻黄散、生脉散加减,以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等。并遵从医生的告诫:饮食清淡,不粘任何辛辣刺激的食品,口腔溃疡仍然发作,疼痛不已。平时身体健康,经常运动,大便正常,小便微黄,无其他不适。察之舌淡,脉小弦。用甘露饮加减:

生地15g熟地10g麦冬10g天冬10g耳环石斛10g枳壳10g茵陈10g黄芩10g枇杷叶10g人中白10g7剂

10月13日二诊:服上方后,口腔溃疡未愈,仍然疼痛,且有加剧之势。仔细观察舌面,见三四个溃疡点分布在舌头两边,不容易看出,舌体胖淡,有齿痕,薄白苔,脉小弦。

麻黄8g附子10g细辛5g半夏15g茯苓15g干姜(炮)10g耳环石斛10g人中白10g7剂

10月18日三诊:上方未服完,因为患者要出差,提前来看病。告知服完第2剂药,疼痛已止,今天服完第五剂药,溃疡面已经愈合。察之舌体比上次瘦了许多,仍然舌淡苔薄白,脉细弦。患者又告知:头上长疙瘩不断,也同口腔溃疡一样,有十多年历史了许多凉药从未消除,察之微红,有少许压痛。汤剂仍然用原方,服7剂,另外用原方减制成丸剂:

麻黄30g附子g细辛30g半夏30g茯苓60g干姜50g耳环石斛30g人中白30g鹿茸15g五倍子30g

1剂为丸,每天2次,每次6g

11月22日四诊:上方服了1个月,已所剩不多。患者告知:1个月之中,口腔溃疡没有发作,头上包疖也缩小了许多。效方不变,仍然做药丸,继续服1个月,巩固疗效。

年3月11日五诊:服上方后,口腔溃疡一次也没有发作,头上包疖已经全消,舌淡仍有齿痕。用上方加仙灵脾30g为丸,继续吃完1剂,以巩固疗效。

治疗心得:

一般口腔溃疡,以阴虚夹湿热者居多,极少有属于阳虚夹寒湿的,本案的情况十分特殊。初诊时,我即发现患者舌淡、苔薄白,与一般口腔溃疡的舌红、苔黄有异,心中虽然疑惑,但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假象,不敢贸然使用温药,担心火上加油暂且沿袭常法,聊以投石问路,处以甘露饮加减。二诊见服甘露饮无效,有加重之势,舌体变胖,才改用温药,处以麻黄附子细辛汤温经散寒,加半夏化痰,茯苓渗湿,干姜温中唯恐骤然用温药,引起伏火上浮,再加耳环石斛养胃阴,人中白清中焦虚火。考虑周全之后,施之果然有效。其中促使我改弦更张的原因,是患者说了一句话:“只要舌头变胖有齿痕时,我自己就知道病加重了”。常言说:“病人是医生的老师”。如果不是患者自已提供了这个关键信息,我也难以下决心用大温大热之药。

用药心得:

在三诊制成药丸巩固疗效时,我在原方中加入了鹿茸、五倍子2味药。用鹿茸治疗疖疮,出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生,年深日久,用凉药治疗始终不消,则也应当同治疗口腔溃疡一样,采取逆向思维,视为“阴疽”,用温药温散之。五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药,既善于敛疮,又能消除痈疽。两味药都不宜煎服,适合入丸散中使用。

验案4白塞病

多曾某,女,42岁,已婚已育,沅江人,干部,年4月27日初诊。

患者口腔溃疡发作10余年,近年来,阴部瘙痒,白带多而偏黄,医院诊断为白塞病。察之眼红,咽喉红肿疼痛,舌质紫黯,舌苔黄腻,口腔黏膜及舌边尖溃疡约有三四处,脉滑数,长期大便溏,解之不净,色黑气臭,小便黄。此为湿热火毒弥漫三焦,深入血络,当清热、凉血、解毒,内服、外用一起配合。内服药处以甘草泻心汤加减:

炙甘草5g生甘草10g黄连10g黄芩10g炮姜5g半夏10g苦参10g胡黄连10g当归10g诃子10g玄参15g玳瑁10g升麻10g紫草10g服10剂

佐以漱口药方:蒲黄15g,五倍子10g,煎15分钟,取汁,兑入人中白10g,每次含漱5分钟,含漱时仰头,使药汁到达咽喉部,每日3~5次。

配以浸洗药方:白及30g白鲜皮30g苦参15g白矾10g鹤虱10g蛇床子15g百部30g川椒10g五倍子30g

以上药加ml水,煎开10分钟,滤汁,乘热坐浴,浸洗阴部,每次半小时左右,日1次。

滴以胡连药油:胡黄连1根约5g,麻油30g,将胡连放在麻油中用小火煎枯,去胡连,取油,若加少许熊胆更好。每天用药油滴眼3~4次,也可坐浴浸洗后,涂抹于阴部。

二诊:治疗10天后,病情大为好转。初服药时,腹痛腹泻,排出大量腥臭黑便,5天后大便转正常,人感觉轻松,口疮、眼红、阴部溃疡瘙痒均有好转。原方去胡黄连,3剂药制为蜜丸,服1个月,漱剂、油剂及浸洗剂不变。连续服用3个月后基本治愈,至今没有复发。

治疗心得:

用甘草泻心汤治疗口眼生殖器综合征,临床屡有报道,这个病例也曾用过本方,但疔效不显,很可能是没有适当加减和运用综合疗法的优势之故,而到找我处诊治时,病已由气分开始转入血分,从舌紫黯即可略见一斑。我在原方中加升麻、玳瑁、当归以及紫草、胡黄连,侧重凉血解毒,加诃子敛疮。加入的前4味药物,源于《金匮要略》升麻鳖甲汤,该方治疗“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血”。“阴毒之为病,面色青,身痛如被杖,咽喉痛”。主药升麻轻清升泻,鳖甲滋阴沉降,当归和血,甘草解毒,合而解毒透邪,为凉血解毒的祖方。后世医家以犀角代替鳖甲,与升麻相伍,认为其解毒作用更强。如今犀角不可入药,常规以十倍的水牛角代替,我则代之以玳瑁。由于内服药气血同治,外用药漱、洗、滴、搽并用,方证相符,痊愈之快,出乎意外。

用药心得:

该案有几处本人的用药心得。其一,以玳瑁代替犀角。俞根初的《通俗伤寒论》中有一首名方“玳瑁郁金汤”,治疗痰热蒙蔽心包,不用犀角,何秀山为之注解说:玳瑁“泻热解毒之功同于犀角”,因此凡是遇到当用犀角时,我概以玳瑁代替。再加一味紫草,以加强解毒作用。其二,以胡黄连解血分之毒。胡黄连与黄连,均有苦寒清热燥湿的作用,但黄连入气分,胡黄连入血分,《本草正义》说:“胡连之用,悉与川连同功,惟沉降之性尤速,故清导下焦湿热,其力愈专,其效较川连为捷。”用胡黄连治疗口疮,出自许公岩先生经验:“胡连汤治口舌生疮,因嗜茶酒,积湿较甚,大便干燥不爽者,用胡连12g、当归10、甘草12g。胡连服后,里急腹痛甚,故以归、草缓解。”我见患者长期大便不爽,色黑气臭,因此,学用了许先生的经验,无疑此药在方中起了重大作用。外用的胡黄连药油,是我家祖传验方,其清肝、明目、杀虫,用于该病的眼部、阴部炎症和溃疡,甚为合拍。其三,含漱方止痛敛疮。古人单用蒲黄含漱,即可治疗舌咽肿胀,加入人中白也治口舌生疮,二味药都入血分,凉血活血止痛,再以五倍子收敛,使疮口早早愈合,药仅3味,但效果甚佳,我常用于治疗严重的口腔溃疡。其四,浸洗药方止痒敛疮。该方是我常用于治疗阴部及皮肤瘙痒的外洗剂,出自宋代的溻洗方,也可加工成散剂,给患者提供方便。总之,像这种复杂顽固的疾病,必须内外配合、标本兼治,才能成功。

验案5白塞病

孙某,男,40岁,郴州人,年12月22日初诊。

患者于年口腔溃疡反复发作,年2月双小腿部位及关节出现红肿结节,如蚕豆样大小丘疹,表面红肿,呈紫红色,压痛明显,口腔黏膜有黄豆大小溃疡,曾经怀疑为过敏性紫癜?结节性红斑?血管炎?白塞氏病?于4月12医院做活检,病理结果见皮下组织灶性坏死,并见白细胞碎裂性血管炎。补体C4、免疫球蛋白、胆红素等指标偏高。用强的松、泼尼松、依匹斯汀等治疗一年多,未见明显疗效。察之精神尚可,面色红润,双小腿多个结节,自觉有灼热感,左手上肘部皮肤发红,时有脓点冒出,口腔溃疡长期不愈,分布在舌头两边,大便黏稠,舌淡红,有薄白苔,脉沉细。用四妙勇安汤和升麻鳖甲汤加减:

玄参90g当归60g忍冬藤60g甘草60g玳瑁30g升麻50g紫草60g生地60g赤芍30g丹皮50g熊胆5g黄连60g黄芩60g苦参60g人中白30g茵陈30g耳环石斛30g水蛭50g穿山甲30g

1剂,为水丸,每天2次,每次6g。服后开水送服。

年1月17日二诊:收到患者邮件称:“我吃了您给我开的药有18天了,症状有明显的好转,口腔溃疡这几天也好了,腿上原来结节留下的黑色斑也没有了,红斑也没有发过,有天晚上因有事工作到半夜两点多,都没有出现红斑,原来那么晚睡觉一定会现红斑的。现在只是大便还是黏黏糊糊,有时候早上起来小便黄,但只出现过几天的早上,其他时候的小便还正常。至于舌苔我就不知道看了。”嘱咐患者继续吃完药丸再来看。

2月28日三诊:患者情况稳定,舌脉同前,心情舒畅。继续为水丸服一剂。

验案6白塞病

邹某,男,株洲市人,30岁,年1月1日初诊。

患者于年开始经常出现口腔溃疡,年开始出现下肢结节性红斑,红斑面积较大,大约拳头大小,红肿疼痛,表面发热,持续一周以后,红斑内部有脓液。医院治疗以简单的消炎处理,消炎药对结节性红斑的作用开始比较大,一般三天点滴挂下来就会好,但是复发也很容易,复发后慢慢对消炎药水就产生了耐药性,以后红斑就越来越难好。医院做红斑的切片检查,未确诊病情。年底出现生殖器溃疡,溃疡只出现过1次。同期还出现附睾炎,以后年出现过1次附睾炎。医院检查,确诊为白塞病。去北京时有口腔溃疡,下肢结节性红斑,眼睛虹膜炎,肺结核。医院开药:沙利度胺片1日2片,白芍总苷胶囊1日3次,1次2粒,另有治疗结核及眼睛虹膜炎的药物。住院两周后出院,口腔溃疡,下肢结节性红斑,眼睛虹膜炎都得到有效控制。坚持吃药1年后复查:肺结核痊愈。口腔溃疡偶尔发作,结节性红斑1年发作一两次,眼睛虹膜炎未发作。因此,本人于年停了所有药物。年至年中旬病情均未发展,口腔溃疡偶尔发作,结节性红斑1年一两次发作,而且发的面积较小,不用药也会在四五天内自己好。脚部的踝关节和手腕一年会有一两次关节炎发作,四五天后也会好。脸部的毛囊炎一直没断过,总是会隔一段时间长出来几个痘痘。年12月发作,下肢出现3处结节性红斑,3周后仍未见好转,脚膝关节炎疼痛,腰部疼痛,没有口腔溃疡和双眼结膜炎。吃了沙利度胺片和白芍总苷胶囊3周,没能控制住病情。察之面色红润白皙,舌红,苔黄腻,脉弦数。双下肢均有结节性红斑,右下肢的红斑从踝关节往上延伸,面积大约30cm×8cm,颜色鲜红如血。用犀角地黄汤合四妙勇安汤加减:

银花50g甘草10g炮甲5g石斛30g紫花地丁30g水牛角30g黄芪30g川膝30g生地15g当归15g赤芍15g玄参50g紫草15g丹皮10g7剂

年1月22日二诊:服上方7剂后,效果不明显,并且腹泻,每天3、4次。后通过短信联系,原方加湘曲10g、蜈蚣1条、全蝎10g,再服7剂,效果很好,结节性红斑消退,膝关节疼痛减轻,脸上毛囊炎也得到控制。仍然用上方加减为水丸:

土茯苓g金银花60g甘草30g穿山甲30g耳环石斛60g紫花地丁60g玳瑁30g黄芪90g川牛膝30g生地50g当归50g赤芍30g玄参90g紫草60g丹皮30g神曲30g蜈蚣30g全蝎30g丹参50g土鳖50g

治疗心得:

白塞病,原来称作“白塞氏综合征”、“口眼生殖器综合征”,属于疑难病之一,至今仍然原因不明,多发于中青年男女。西医以激素治疗为主,虽然能够取得一时之效,但只能控制,无法治愈,病情容易反复。况且激素副作用大,长期依赖,可导致肥胖、月经紊乱、骨质疏松等药源性疾病。我虽然曾经治愈过好几例患者,但由于本人不属于治疗这种专病的专科医生,而大多数人受到现代医学分科很细的影响,不理解中医其实是不分科的,每个高明的中医都是“全科医生”。因此,并没有大量白塞氏病患者前来就诊。年12月,我接到一个患者发来的短信,他们了解到我能够治疗这种病,想组织“湘鄂群”患者,在元旦这一天同我见一面。接着,又收到“白塞病友互助联盟”发来的年工作年报和部分参加年会的病友照片。从照片上来看,他们是一群活泼可爱,乐观向上的青年男女,丝毫见不到重病患者的悲伤和无奈。白塞病互助联盟参加了“中国罕见病”组织,准备在每年2月份的最后一天,在全国各大城市开展“国际罕见病日”公益宣传活动,他们希望我能够协助在长沙举办。据说中国白塞病互助联盟的会员有多人,而他们经过亲身就诊的经历,了解到在全国真正能够治疗这种病的中医,只有寥寥几人。我如期同“湘鄂群”的患者见了面,也联系了我坐堂看病的“养天和门诊部”,他们同意协助举办“国际罕见病日”公益宣传,但由于特殊的原因,去年的宣传没有办成,案例六的邹先生,即是在元旦见面那天看的病。白塞病起源古老,在《金匮要略》中的“百合狐惑阴阳毒篇”中,即有类似的记载和治法,篇中的甘草泻心汤治疗口疮,当归赤小豆汤、升麻鳖甲汤治疗目赤,苦参煎水洗、雄黄烧烟熏治疔生殖器溃疡,仍然被后世医家所采用。从我治疗的病例来看:此病往往波及三焦。多数先从中焦开始,出现口腔溃疡,病机为胃肠湿热,用甘草泻心汤加减有效。湿热内蕴,日久不除,必酿成火毒。火毒熏蒸于上,则出现眼部发红、充血,用升麻鳖甲汤加减有效。火毒流走于下,则出现阴部溃疡、腿胫皮肤红赤,用四妙勇安汤加减有效。所增加的药物,当以清热、解毒、凉血为主。内服为主,外治配合,只要辨证准确,治愈是有希望的。从我的经验来看:白塞氏综征虽然属于难治病,但与其他“罕见病”来说,预后还是要好很多,有的能够彻底治愈。“案例二”的那位曾姓患者,当西医诊断为白塞病后,她拒绝服激素,遍访长沙、上海、北京、天津的名中医,在效果不佳、病情严重时,才在百草堂门诊部找到我,服药3个月后,基本治愈,而且20多年来未曾复发。她没有服激素,可能是好得快的原因之一;慢即使服了激素,用中药治疗,仍然可以治愈,只是在撤激素时,必须递减,不能性急。总性之,只要坚定信心,持之以恒,白塞病大多数是能够治愈的。

本文摘自《铁杆中医彭坚汤方实战录》。



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